Fiche signaletique

Nom:

 (pour les dames, merci de mentionner votre nom de jeune fille)
*

Prenom:


*

Conjoint: (eventuel)


Nom:

Prénom:

Adresse e-mail:


* Merci de privilégier une adresse privée

Numero de telephone:


Fixe:

GSM:


Profession:


Cela nous permet de vous contacter pour les "En quête d'avenir..."

Adresse postale :

*
Rue: Boite

CP: Ville:

Pays:

Sorti(e) de St-André en:



Voulez-vous être tenu au courant des activités suivantes ?


Intercours, la revue de l'école
Les réunions des Anciens
Les conférences organisées par l'AP
Une participation à En quête d'avenir

Comment souhaitez vous être tenu au courant des activités?


Par courrier électronique (e-mail)
Par la poste (courrier traditionnel)


Les champs marqués d'une * sont indispensables.




Retrouvez nous sur facebook



Ces informations ne sont récoltées que dans le cadre de l’école, pour maintenir le contact entre les anciens. En aucun cas ces données ne pourraient être cédées à des tiers.



© Denis Mortier - 2010-2011